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财联社4月26日讯（记者 夏淑媛） 近日，友邦人寿一款高端医疗险“涨价、限制门诊次数、续保加费”引起行业热议的同时，也引发消费者对其产品持续性和稳定性的担忧。

据知情人士向财联社记者透露，这款名为“友邦传世无忧(2024)高端医疗保险”的产品将从5月1日起开始执行新条款，保障责任调整的关键点在于续保规则和费率的变化。此外，新调整还涉及昂贵医院列表的变更。

综合多位业内人士的观点：新条款多管齐下，在减少产品赔付责任的同时，提高了续保费率，客户保障权益有所降低。但在我国高端医疗险市场尚处于寻找盈亏平衡的阶段，新调整一方面是规避客户钻空子薅羊毛的逆选择风险；另一方面也是为了管控医院过度医疗，避免产品堕入“死亡螺旋”的陷阱。

涨价、限制门诊次数、续保加费！友邦一款高端医疗险责任调整引争议

据知情人士向财联社记者透露，围绕产品责任调整，市场争议的焦点主要在以下三方面：

一是门诊赔付次数和比例减少。据悉，友邦传世无忧(2024)高端医疗保险将私立医院从原来45次都是100%赔付，降低到只有前10次可以100%赔付；第11-20次只赔付70%，客户需要自己承担30%；第21次以上，保险公司只赔付50%。

“限制门诊次数和赔付比例，这是客户投诉的主要原因，投保的客户说当初就是看重45次门诊次数100%赔付投保的，这才投保完不久就调整”某保险平台经纪人对财联社记者表示。

二是次年续保费率规则生变。据了解，该产品新续保政策规定，如果当年私立医院门急诊大于10次，第二年开始提价25%，次年小于10次，会取消加费，使用标准费率。

“从市场来来看，其他同类高端医疗险每年赔付10次以上，次年续保保费大致涨幅10%左右，而友邦新的续保规则下第二年大幅涨价25%，对于经常去门诊的客户不太友好，这也是客户抱怨的地方。”上述人士介绍。

三是昂贵医院列表调整。此次新调整还涉及昂贵医院列表的变更，友邦新增了6家昂贵医院，其中包含怡德医院，天坛普华、善方、优仕美地和上海东方国际等。

过去，很多保险公司如果要把某个医院调整为昂贵医院，会在产品升级时候进行，客户再次续保可以选择是否包含想去的昂贵私立医院，新产品也给客户更多灵活性选择。但友邦这次是在保单期间集体调整，有的客户续保完就被告知自己的保险计划中常去的医院被列为昂贵医院，这导致客户很被动。

“整体来看，由于此前承保相对宽松，而这次调整多管齐下，有的地方责任一刀切，并不是在续保时变更，导致很多客户认为力度过大，完全超出预期。”业内人士表示。

高端医疗险产品在保险期间调整保障责任到底合不合理？

针对业内争议，又该如何看待该款产品减少赔付责任、提高续保费率呢？

在大湾区保险学院创始人牟剑群看来，作为一年期短期健康险，高端医疗险没有保证续保条款，保险责任不定期就会更新迭代。

据悉，早在2021年，原银保监会下发的《关于规范短期健康保险业务有关问题的通知》中就规定，保险公司开发的短期健康保险产品中包含续保责任的，应当在保险条款中明确表述为“不保证续保”条款。保险期间届满，投保人需要重新向保险公司申请投保本产品，并经保险人同意，交纳保险费，获得新的保险合同。

业内人士表示，从本次产品责任调整来看，主要限制了客户去看门诊的次数。其实，对于一般成年人而言，一年中看门诊的次数在10次以内是合理的，如果客户没有滥用的意图，一年10次门诊的全额赔付应该够用。

据美世达信发布的《2023—2024年度高端医疗保险福利市场实践调研报告》显示，从消费者就医习惯来看，2022年度人均就诊次数最高为5.3次，年度人均就诊金额为8551元。

从高端医疗险的赔付支出来看，门诊费用占比最大。“高端医疗计划大多为100%赔付，且不与社保挂钩，因此门诊年度人均就诊金额约等于门诊年度人均赔付金额。8551元的门诊年度人均就诊金额处于较高水平，且门诊赔款占总赔款的59.6%，相应也导致了高端医疗计划较高的保费水平。”业内人士介绍。

但是，从消费者权益角度来看，不利影响也是显而易见。毕竟，保险责任关乎客户利益，不管能否用到10次以上的门诊责任，客户都会觉得自己获得的保障权益比原来少了。

在业内人士看来，为了让一款医疗险能够长期健康经营下去，保险公司每年去做适度的责任和费率调整都是合理的，但调整时也需要兼顾客户的接受程度，避免用力过猛。

医疗资源滥用、过度医疗，我国高端医疗保险市场面临两大挑战

事实上，在友邦产品责任调整引发行业争议背后，也折射了很多公司在高端医疗险经营上的难题。

据悉，目前很多保险公司在高端医疗险业务的经营上大多处于亏损状态。2023年底，在中国高端医疗险市场已经深耕17年之久的保柏（BUPA），就因为持续亏损退出中国市场。

据汇银林泰创始人汤莉介绍，高端医疗险业务亏损主要受两个因素影响：一方面，市场上很多销售人员帮着客户想办法来薅羊毛的违规事件时有发生。另一方面，则是医疗机构的过度医疗，保险机构很难实现快真正控费。

在国内，不少医疗机构，尤其是私立医疗机构不像公立医院一样，有严格的国家制度进行管制，其目的只有盈利。“正是在这样的环境下，一些医疗机构更是有恃无恐地为有保险的客户开具一些没必要的检查，加大药品开具数量，出现过度医疗的情况。”汤莉表示。

在牟剑群看来，如果一款高端医疗险产品在同一次调整当中，既减少了赔付责任，又提高了续保费率，或意味着这款产品在过去遇到“滥用”问题，产品已经长期处于亏损或微利的状态。

所以，在门诊赔付责任里面，友邦引入保险公司和客户“共同付款”的co-pay机制，以有效降低医疗险的资源滥用。此外，对于很多身体健康状况较差的客户来说，这种机制也可以抑制他们持续过度使用高端医疗险的门诊报销责任，有效降低赔付成本。

在业内人士看来，当前我国高端医疗保险市场尚处于一个寻找平衡的阶段。对保险公司来说，只有从产品设计、精算、核保、理赔，营销，渠道风控等方面把好关，才能长期健康经营。

对消费者而言，保险公司产品设计严谨，核保理赔严格，虽然投保和使用时有些受限，但是对于想要长期拥有一款医疗保险的人来说，反而保证了这款产品的稳定和长久。

未来，随着市场不断洗牌，倒逼各家保险公司及TPA采取各种更有效的管控措施，我国高端医疗市场也将会逐渐趋于理性化、健康化。