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医保基金是人民群众的“救命钱”，维护医保基金安全人人有责。为贯彻落实党中央、国务院决策部署，加强医疗保障基金监管，坚决打击违法违规使用医保基金行为，各参保单位、参保人，请积极行动起来，厘清欺诈骗保情形，共同打击欺诈骗保行为。

　　欺诈骗取医保基金典型案例（参保人篇）

行为人以非法占有为目的，实施下列行为之一，骗取医疗保障基金支出的，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚；同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚：

(1)伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、检测报告等有关资料；

(2)使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药；

(3)虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用；

(4)重复享受医疗保障待遇；

(5)利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品、医用耗材等，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；

(6)其他骗取医疗保障基金支出的行为。

（一）出借医保凭证可以挣钱?

小雨多次使用小马等人的医保凭证，在多家医药机构虚假就医，购买药品，并将部分药品出售，骗取医疗保障基金44万余元。

经法院宣判，小雨以非法占有为目的，使用他人医保凭证，采用虚构事实、隐瞒真相的方式骗取医保基金，数额巨大，其行为已构成诈骗罪，判处有期徒刑八年三个月，剥夺政治权利一年，并处罚金人民币8万元。

小马等人将自己的医保凭证借给他人使用，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定，小马等人被暂停医疗费用联网结算。

（二）医保里的钱可以买药套现?

小美指使、授意他人利用本人医保凭证至多家医院多开、虚开药品，收购后寄给小玉出售，小玉明知药品系骗取医保基金所得，仍安排小美收购并出售给其他药店，造成医保基金损失40余万元。

经法院宣判，小美犯诈骗罪，判处有期徒刑八年，并处罚金人民币6万元；小玉犯掩饰、隐瞒犯罪所得罪，判处有期徒刑三年五个月，并处罚金人民币3万元。

（三）伪造发票就能报销医疗费用?

小包多次购买虚假的医院住院费发票到医保部门办理费用报销手续，骗取医保基金共计9万余元。经法院宣判，小包犯诈骗罪，判处有期徒刑三年两个月。

欺诈骗取医保基金典型案例（医药机构篇）

定点医药机构(医疗机构、药品经营单位)以非法占有为目的，实施下列行为之一，骗取医疗保障基金支出的，对组织、策划、实施人员，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚；同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚：

(1)诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

(2)伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、检测报告等有关资料；

(3)虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用；

(4)分解住院、挂床住院；

(5)重复收费、超标准收费、分解项目收费；

(6)串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

(7)将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

(8) 其他骗取医疗保障基金支出的行为。

（一）还有免费住院这种好事?

某地一医院以持医保凭证到医院可以免费治病、免费接送、免费吃饭、免费住院以及出院时获赠药品或者现金等为噱头，吸引大量城乡医保参保人到医院虚假诊治、住院，通过空刷医保虚假就医方式，累计骗取医保基金共计1亿元。

经法院宣判，上述医院的投资人、实际经营者——小甲、小乙、小丙以非法占有为目的，采用空刷医保虚假就医的方式骗取医保基金1亿余元，其行为均已构成诈骗罪。判处小甲无期徒刑，剥夺政治权利终身，并处没收个人全部财产；判处小乙有期徒刑十五年，并处罚金人民币50万元；判处小丙有期徒刑十三年，并处罚金人民币40万元。

（二）不花钱也能买药?

某地一药房对外宣称特殊病种患者到店使用医保凭证可以免费配药，采用开具药品后不收取患者自费金额，少给、调换药品的手段，骗取医保基金30余万元。

经法院宣判，该药房法人以非法占有为目的，利用其经营的药房，串换药品销售，将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算，其行为已构成诈骗罪。判处有期徒刑三年，缓刑四年，并处罚金10万元；退赃款30余万元。

（三）假票据可以换钱?

某地一卫生院院长老赵，伙同其子、卫生院副院长、法定代表人小赵，利用职务之便，安排工作人员冒用执业医师资格，伪造住院病人病历，串换药品，虚构药品，制作虚假购药发票等，用医保基金予以报销。

经法院宣判，老赵利用职务便利，采取指使他人伪造医学文书、会计凭证，虚构医药服务项目，虚开费用单据等手段，骗取医保基金，小赵帮助老赵骗取医保基金，其行为均已构成贪污罪。判处老赵有期徒刑十年，并处罚金人民币50万元；判处小赵有期徒刑三年，缓刑五年，并处罚金人民币10万元。

温馨提醒

参保人员应保管好自己的社保卡（全市统一咨询电话962222）或医保卡（全市统一咨询电话12393），一旦丢失，应第一时间电话挂失。

参保人员应合理合法使用个人账户资金。医疗保险政策规定，医保个人账户资金是医保基金的重要组成部分，套取个人账户资金既损害参保人员的权益，又严重影响医保基金安全，是违法行为。

严禁出借、冒用医保卡。出借、冒用医保卡均属于违法违规行为，亲属之间也不得出借冒用医保卡，情节严重构成犯罪的，将承担刑事责任。

嘉定区医保局